Dermatosis del Embarazo
Resumen
- Las dermatosis del embarazo son un grupo de enfermedades inflamatorias pruriginosas que ocurren durante el embarazo o en el periodo inmediatamente posterior al parto.
- Las dermatosis del embarazo incluyen la erupción atópica del embarazo, la erupción polimorfa del embarazo, el penfigoide gestacional, la psoriasis pustular del embarazo y la colestasia intrahepática del embarazo.
- El erupción atópica del embarazo y la erupción polimorfa del embarazo generalmente pueden ser diagnosticadas mediante la historia clínica y el examen físico.
- En las pacientes con sospecha de penfigoide gestacional o de psoriasis pustular se debe realizar una biopsia de piel para confirmar el diagnóstico.
- Ante la sospecha de colestasia intrahepática del embarazo, se puede realizar la medición de ácidos biliares.
- En la mayoría de los casos, las dermatosis del embarazo son patologías benignas, que no ponen en peligro al feto ni a la madre. Sin embargo, es fundamental un diagnóstico oportuno y apropiado para minimizar las complicaciones en el caso de las patologías con posible riesgo maternofetal.
Introducción
Las mujeres embarazadas pueden presentar las mismas enfermedades en la piel que las personas no embarazadas. Sin embargo, existe un grupo de enfermedades específicas que pueden desarrollar las mujeres embarazadas, denominadas dermatosis del embarazo.
Las dermatosis del embarazo son un grupo de enfermedades inflamatorias pruriginosas que ocurren exclusivamente durante el embarazo o el período inmediatamente posterior al parto. Las dermatosis del embarazo incluyen las siguientes condiciones:
Erupción atópica del embarazo
Erupción polimorfa del embarazo
Penfigoide gestacional
Psoriasis pustular del embarazo
Colestasia intrahepática del embarazo
A continuación se analizará cada una de estas patologías.
Tipos de dermatosis específicas del embarazo.
I. Erupción Atópica del Embarazo
La erupción atópica del embarazo es un trastorno pruriginoso del embarazo que se presenta como una erupción eccematosa o papular en pacientes con antecedentes atópicos (antecedentes previos de alergia). En la mayoría de las pacientes las molestias se inician al comienzo del embarazo. Las lesiones tienden a reaparecer en embarazos posteriores.
Epidemiología
La erupción atópica del embarazo es la más común de las dermatosis del embarazo. Su incidencia exacta se desconoce. Generalmente se asocia con una historia personal o familiar de atopia (rinitis alérgica, asma bronquial y/o dermatitis atópica).
Patogénesis
La erupción atópica del embarazo se cree que está provocada por cambios inmunológicos asociados con el embarazo. Se postula que el aumento en la producción de citoquinas Th2 propias del embarazo podría contribuir al desarrollo de dermatitis.
Manifestaciones clínicas
La erupción atópica del embarazo comienza a menudo durante el primer o segundo trimestre del embarazo. En la mayoría de los casos, es la primera manifestación de dermatitis atópica que tienen las pacientes. En aproximadamente el 20 por ciento de los casos, representa una exacerbación de una dermatitis atópica preexistente.
La erupción atópica del embarazo incluye los siguientes cuadros:
Eccema del embarazo
Prúrigo del embarazo (prúrigo gestacional de Besnier o dermatitis papular de Spangler)
Foliculitis pruriginosa del embarazo
En el eccema del embarazo, los pacientes presentan lesiones similares a la dermatitis atópica clásica. Son características las lesiones eccematosas en los pliegues y la presencia de xerosis (piel seca). Cualquier zona de la piel puede verse afectada. Leer más sobre la Dermatitis Atópica →
El prúrigo del embarazo se presenta con lesiones nodulares en las extremidades, que también pueden comprometer el tronco. Las lesiones pueden agruparse y formas placas eccematosas. La erupción generalmente se resuelve en el período inmediatamente posterior al parto, aunque puede persistir durante algunos meses después del parto.
La foliculitis pruriginosa del embarazo se presenta como una erupción papulopustular folicular. Las lesiones aparecen inicialmente en el abdomen, pero pueden extenderse al tronco y las extremidades. La apariencia es similar a la del acné inducido por esteroides. La erupción se resuelve generalmente dentro de algunas semanas después del parto.
Diagnóstico
El diagnóstico suele ser clínico, basado en el reconocimiento de las características clínicas en una paciente con antecedentes personales o familiares de atopia. Una biopsia de piel puede ser de utilidad en casos de duda diagnóstica o ante la sospecha de un penfigoide gestacional.
Tratamiento
El tratamiento de la erupción atópica del embarazo es similar al tratamiento de la dermatitis atópica. El pilar fundamental del tratamiento es el uso abundante de emolientes (cremas hidratantes para evitar que la piel esté seca). Corticoides tópicos de baja a mediana potencia junto con antihistamínicos orales (como cetirizina y clorfenamina) pueden ser útiles para controlar el prurito.
Pronóstico
La erupción atópica del embarazo no se asocia a efectos adversos para el feto ni para la madre. Puede recurrir en embarazos posteriores.
Lesiones excoriadas en paciente con erupción atópica del embarazo. Fuente: Sävervall et al. Dermatological Diseases Associated with Pregnancy: Pemphigoid Gestationis, Polymorphic Eruption of Pregnancy, Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, and Atopic Eruption of Pregnancy. Dermatol Res Pract. 2015.
II. Erupción polimorfa del embarazo
La erupción polimorfa del embarazo (antes llamada pápulas y placas urticariformes y pruriginosas del embarazo) es un trastorno inflamatorio pruriginoso, benigno y autolimitado que afecta generalmente a mujeres primíparas en las últimas semanas del embarazo o inmediatamente después del parto. Lo más característico es que las lesiones aparecen cerca de las estrías.
Epidemiología
La erupción polimorfa del embarazo es relativamente común y ocurre en aproximadamente 1 de cada 160 a 300 embarazos. La mayoría de las pacientes presentan este cuadro en su primer embarazo.
Patogénesis
La causa de la erupción polimorfa del embarazo es desconocida. La hipótesis más aceptada postula que el estiramiento de la piel abdominal podría causar daños en el tejido conectivo, lo que resultaría en la exposición de antígenos dérmicos y la producción de una respuesta inflamatoria.
Manifestaciones clínicas
La erupción polimorfa del embarazo se presenta típicamente como pápulas eritematosas, extremadamente pruriginosas, en la zona de las estrías. Las estrías abdominales son el sitio más comúnmente afectado. Las lesiones pueden extenderse a las extremidades, el pecho y la espalda y pueden unirse para formar placas urticariformes.
Diagnóstico
El diagnóstico es generalmente clínico (historia y examen físico). Una biopsia de piel puede ser de utilidad en casos de duda diagnóstica.
Diagnóstico diferencial
El principal diagnóstico diferencial de la erupción polimorfa del embarazo es el penfigoide gestacional en su fase inicial (fase urticariforme). Los dos trastornos se pueden distinguir por inmunofluorescencia directa en una biopsia de piel.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es el alivio de los síntomas. Generalmente se utilizan corticoides tópicos de mediana a alta potencia como terapia inicial. En casos severos, un curso corto de corticosteroides sistémicos puede ser de utilidad. Antihistamínicos como la clorfenamina, la loratadina y la cetirizina pueden ser útiles para controlar el prurito.
Pronóstico
La erupción polimorfa del embarazo por lo general se resuelve dentro de algunas semanas después del parto y no presenta ningún riesgo para el feto ni la madre. La recurrencia en nuevos embarazos es infrecuente.
Rash urticarial pruriginoso en paciente con erupción polimorfa del embarazo. Fuente: Sävervall et al. Dermatological Diseases Associated with Pregnancy: Pemphigoid Gestationis, Polymorphic Eruption of Pregnancy, Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, and Atopic Eruption of Pregnancy. Dermatol Res Pract. 2015.
III. Penfigoide Gestacional
El penfigoide gestacional (anteriormente llamado herpes gestacional) es una enfermedad ampollar autoinmune infrecuente que ocurre durante el segundo o tercer trimestre del embarazo y puede estar asociada con un mayor riesgo fetal.
Epidemiología
El penfigoide gestacional es infrecuente. Su incidencia se ha estimado en 1 de cada 20.000 a 50.000 embarazos. Sólo se produce durante el embarazo o, en una minoría de los casos, como manifestación paraneoplásica en mujeres con tumores trofoblásticos.
Patogénesis
El penfigoide gestacional es causado por auto anticuerpos dirigidos contra la membrana basal de la piel (anticuerpos anti BP180). La inflamación que esto provoca da lugar a la separación de la epidermis de la dermis.
manifestaciones clínicas
El penfigoide gestacional se presenta con mayor frecuencia en el segundo o tercer trimestre del embarazo. La erupción generalmente comienza en el tronco como placas pruriginosas y urticariformes alrededor del ombligo. La erupción se extiende rápidamente y se forman ampollas tensas.
Diagnóstico
El diagnóstico de penfigoide gestacional se basa en la combinación de los hallazgos clínicos y de una biopsia de piel con inmunofluorescencia directa. También se puede realizar la medición de niveles séricos de anticuerpos anti-BP180. Los niveles de anticuerpos circulantes anti-BP180 se correlacionan con la gravedad de la enfermedad y son útiles para controlar la respuesta al tratamiento.
Las lesiones iniciales del penfigoide gestacional pueden ser clínica e histológicamente indistinguibles de la erupción polimorfa del embarazo. Un indicio clínico para ayudar a diferenciar los dos trastornos es que la erupción polimorfa del embarazo a menudo comienza en las estrías, mientras que el penfigoide gestacional comienza en la zona periumbilical.
Tratamiento
Los principales objetivos del tratamiento del penfigoide gestacional son disminuir la formación de ampollas, promover la cicatrización de las lesiones y aliviar el prurito. Para los pacientes con lesiones localizadas se pueden utilizar corticoides tópicos de alta potencia. Si los síntomas no son controlados por los corticosteroides tópicos, lo cual es común, los corticosteroides sistémicos son generalmente eficaces.
pronóstico
En la mayoría de las pacientes, el penfigoide gestacional se resuelve después del parto. La enfermedad por lo general se repite en embarazos posteriores. Al menos el 25 por ciento de las pacientes puede presentar brotes de ampollas con el uso de anticonceptivos orales o durante la menstruación.
El penfigoide gestacional se asocia a un mayor riesgo de parto prematuro y a bebés pequeños para la edad gestacional, debido a insuficiencia placentaria leve. Sin embargo, el pronóstico fetal es generalmente bueno. No hay mayor riesgo de aborto involuntario. Existe la posibilidad de que el recién nacido presente ampollas, debido al paso transplacentario de anticuerpos maternos. La erupción tiene habitualmente un curso leve y se resuelve generalmente después de pocas semanas sin tratamiento. Por el tratamiento materno, existe un riesgo mínimo de supresión suprarrenal en el recién nacido.
Ampollas periumbilicales en paciente con penfigoide gestacional. Fuente: Sävervall et al. Dermatological Diseases Associated with Pregnancy: Pemphigoid Gestationis, Polymorphic Eruption of Pregnancy, Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, and Atopic Eruption of Pregnancy. Dermatol Res Pract. 2015.
Lesiones urticariformes y vesiculares en paciente con penfigoide gestacional neonatal. Fuente: Sävervall et al. Dermatological Diseases Associated with Pregnancy: Pemphigoid Gestationis, Polymorphic Eruption of Pregnancy, Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, and Atopic Eruption of Pregnancy. Dermatol Res Pract. 2015.
IV. Psoriasis pustular del embarazo
La psoriasis pustular del embarazo (antes llamada impétigo herpetiforme) es una variante muy rara de psoriasis pustular generalizada que ocurre durante el embarazo. Por lo general se presenta durante el tercer trimestre, pero puede ocurrir antes o en el período inmediatamente posterior al parto.
Manifestaciones clínicas
La psoriasis pustular del embarazo se presenta con placas eritematosas, simétricas con pústulas estériles en patrón circinado en la periferia. La erupción comienza en las zonas de flexión y se extiende de forma centrífuga. El tronco y las extremidades están a menudo involucrados, mientras que las manos, los pies y la cara generalmente se encuentran sin lesiones. Pueden producirse erosiones orales y del esófago. Las uñas pueden presentar onicolisis (elevación de la lámina ungueal del lecho ungueal). Los pacientes generalmente tienen síntomas sistémicos, con compromiso del estado general y fiebre.
En los exámenes, habitualmente hay leucocitosis y una velocidad de eritrosedimentación elevada. Puede haber también hipocalcemia, posiblemente relacionada con hipoparatiroidismo. En casos de hipocalcemia, los pacientes pueden presentar tetania, compromiso de conciencia y convulsiones.
Diagnóstico
El diagnóstico habitualmente se realiza mediante la historia clínica, el examen físico y una biopsia de piel. Dentro de los exámenes generales de sangre, es importante evaluar el hemograma, los niveles de calcio (las pacientes pueden presentar hipocalcemia asintomática), los electrolitos plasmáticos, la función hepática y la función renal. También se pueden realizar cultivos de las pústulas.
Tratamiento
La psoriasis pustular es tratada con altas dosis de corticosteroides orales. La ciclosporina en dosis baja puede ser una opción en pacientes que no responden a corticoides orales. El infliximab también puede ser una excelente alternativa de tratamiento.
Debido al riesgo fetal asociado a esta patología, es importante el monitoreo fetal no invasivo. En pacientes que desarrollan hipocalcemia, ocasionalmente se requiere un parto anticipado para aliviar los síntomas y por la seguridad del feto.
Pronóstico
La psoriasis pustular del embarazo es una enfermedad potencialmente grave. Se puede producir insuficiencia placentaria con secuelas graves como el aborto involuntario, la restricción del crecimiento fetal o la muerte fetal.
Psoriasis pustular del embarazo. Fuente: Nabor Kondo et al. Pustular psoriasis of pregnancy (Impetigo herpetiformis) - Case report. An Bras Dermatol. 2013 Nov-Dec; 88(6 Suppl 1): 186–189.
V. Colestasia intrahepática del embarazo
La colestasia intrahepática del embarazo se caracteriza por prurito intenso, que afecta principalmente las palmas y las plantas. Se produce en el segundo y tercer trimestre de embarazo y se asocia a una elevación de las concentraciones de ácidos biliares en la sangre. La colestasia intrahepática del embarazo se asocia con un aumento del riesgo perinatal y mayores tasas de morbilidad y mortalidad fetal.
Epidemiología
La incidencia de colestasia intrahepática varía en distintas regiones del mundo. Se han reportado incidencias que van entre el 0.1 al 15.6 por ciento de los embarazos. Chile tiene una de las incidencias más altas del mundo de esta enfermedad, que es más frecuente en la etnia mapuche.
Patogénesis
La causa de la colestasia intrahepática del embarazo es desconocida. Se cree que una hipersensibilidad genética a las hormonas femeninas podría deteriorar la función secretora biliar. Datos recientes sugieren que mutaciones o polimorfismos de genes que expresan proteínas de transporte hepatobiliar pueden contribuir al desarrollo y a la gravedad de esta enfermedad.
Manifestaciones clínicas
La colestasia intrahepática del embarazo se caracteriza por prurito generalizado intenso, principalmente palmo plantar, de predominio nocturno. Es la única dermatosis del embarazo sin cambios primarios en la piel. De forma secundaria al rascado, aparecen las lesiones en la piel.
Diagnóstico
El diagnóstico de la colestasia intrahepática del embarazo se basa en la presencia de prurito de predominio palmoplantar, asociado con niveles elevados de ácidos biliares. Es importante descartar la presencia de otras enfermedades que puedan producir síntomas similares.
Tratamiento
El tratamiento de la colestasia intrahepática del embarazo se centra en reducir el prurito y en prevenir las complicaciones maternofetales. El medicamento más utilizado es el ácido ursodeoxicólico (un ácido biliar sintético), que se utiliza hasta el parto. Para la mayoría de las pacientes, se sugiere adelantar el parto a las 36 semanas de gestación.
Pronóstico
La colestasia intrahepática del embarazo conlleva un mayor riesgo de complicaciones fetales, tales como parto prematuro, síndrome de dificultad respiratoria neonatal y muerte intrauterina. El pronóstico materno es generalmente favorable, aunque las mujeres afectadas podrían tener un mayor riesgo de enfermedad hepatobiliar a largo plazo. En la mayoría de las pacientes, la enfermedad se repite durante los embarazos posteriores.
Lesiones excoriadas secundarias a grataje en paciente con colestasia intrahepática del embarazo. Fuente: Sävervall et al. Dermatological Diseases Associated with Pregnancy: Pemphigoid Gestationis, Polymorphic Eruption of Pregnancy, Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, and Atopic Eruption of Pregnancy. Dermatol Res Pract. 2015.
Conclusión
Las dermatosis específicas del embarazo son patologías relativamente frecuentes, que pueden afectar a las mujeres durante el embarazo o el periodo inmediatamente posterior al parto. La mayoría de estas enfermedades puede diagnosticarse clínicamente. En casos de duda diagnóstica o si se sospecha alguna patología que pueda poner en riesgo la salud maternofetal, se pueden realizar exámenes complementarios, como una biopsia de piel.
En la mayoría de los casos, las dermatosis del embarazo son patologías benignas, que no ponen en peligro al feto ni a la madre. Sin embargo, es fundamental un diagnóstico oportuno y apropiado para minimizar las complicaciones en el caso de las patologías con posible riesgo maternofetal.
Dr. Sergio Michael Niklitschek Lorca
Referencias
Lehrhoff S, Pomeranz MK. Specific dermatoses of pregnancy and their treatment. Dermatol Ther 2013; 26:274.
Vaughan Jones S, Ambros-Rudolph C, Nelson-Piercy C. Skin disease in pregnancy. BMJ 2014; 348:g3489.
Ambros-Rudolph CM. Dermatoses of pregnancy - clues to diagnosis, fetal risk and therapy. Ann Dermatol 2011; 23:265.
Keltz Pomeranz M. Dermatoses of pregnancy. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
Ambros-Rudolph CM, Müllegger RR, Vaughan-Jones SA, et al. The specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: results of a retrospective two-center study on 505 pregnant patients. J Am Acad Dermatol 2006; 54:395.
Bacq Y et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Clin Liver Dis. 1999; 3:1.
Arrese M et al. Molecular pathogenesis of intrahepatic cholestasis of pregnancy. Expert Rev Mol Med. 2008;10:e9.
Lindor K et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
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