DRESS:
una peligrosa reacción adversa a medicamentos

Introducción

El DRESS es una reacción de hipersensibilidad inducida por medicamentos, infrecuente y potencialmente mortal. Su nombre es un acrónimo en inglés: Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (reacción adversa a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos). Clásicamente se presenta con lesiones en la piel, edema facial, fiebre, adenopatías, alteraciones hematológicas (como eosinofilia y linfocitosis atípica) y compromiso de órganos internos (como hígado, riñón, pulmón, páncreas y tiroides, entre otros).

A diferencia de otras reacciones adversas a medicamentos, este síndrome se caracteriza por una larga latencia (de dos a ocho semanas) entre la exposición al fármaco y el inicio del cuadro, así como también por un curso prolongado con recaídas frecuentes, a pesar de la interrupción del fármaco culpable.

Epidemiología

La incidencia de DRESS es desconocida, pero se ha estimado una incidencia anual de 0,9 casos por cada 100.000 habitantes. Se estima además que podría ocurrir en 1 a 5 de cada 10.000 pacientes expuestos a carbamazepina o fenitoina y en 1 de cada 300 pacientes expuestos a lamotrigina.

ETIOLOGÍA

Los antiepilépticos (por ejemplo, carbamazepina , lamotrigina , fenitoína y fenobarbital) y el alopurinol son los agentes causales más frecuentes de DRESS. También se han reportado casos de DRESS por otros medicamentos, tales como olanzapina, sulfas, dapsona, minociclina, vancomicina, raltegravir y vemurafenib. 

FACTORES DE RIESGO

En algunos pacientes se ha evidenciado una predisposición genética para el desarrollo de DRESS, especialmente para los casos inducidos por alopurinol, carbamazepina y dapsona.

Patogenia

Se cree que el DRESS es una reacción inmunológica específica a medicamentos. El medicamento responsable del DRESS actuaría como gatillante de una reactivación de algún virus latente (principalmente virus herpes humano 6) por mecanismos todavía desconocidos. Recaídas de la enfermedad (por ejemplo, fiebre y hepatitis) han sido relacionadas con la reactivación viral. También se ha observado la reactivación de otros virus durante el DRESS, tales como virus epstein barr y el virus herpes humano 7. 

HISTOPATOLOGÍA

La biopsia de piel es de utilidad en el diagnóstico de DRESS, principalmente para descartar otras enfermedades. El patrón histopatológico más frecuentemente encontrado es una dermatitis de interfase con eosinófilos.

Presentación Clínica

Los elementos más frecuentes del DRESS son lesiones en la piel, edema facial, fiebre, adenopatías, alteraciones hematológicas (como eosinofilia y linfocitosis atípica) y compromiso de órganos internos (como hígado, riñón, pulmón, páncreas, tiroides). 

En la mayoría de los pacientes, la reacción comienza dos a ocho semanas después del inicio del medicamento responsable. La latencia entre la exposición al fármaco y la aparición de los síntomas es considerablemente más larga en el DRESS de que en la mayoría de las reacciones adversas a medicamentos. 

Piel y mucosas

La erupción comienza como una erupción morbiliforme con acentuación folicular. Generalmente las primeras zonas afectadas son la cara y la parte superior del tronco y extremidades. El compromiso de más del 50 por ciento de la superficie corporal y el edema facial son sugerentes de DRESS. Algunos de los pacientes pueden presentar eritrodermia. Si bien los pacientes pueden presentar inflamación en alguna de las mucosas (principalmente boca y faringe), no hay erosiones.

Síntomas sistémicos

Los síntomas sistémicos incluyen fiebre, malestar general, adenopatías y síntomas relacionados con compromiso visceral. Las alteraciones de laboratorio detectadas en pacientes con DRESS incluyen leucocitosis con eosinofilia, linfocitosis atípica, alteración en las pruebas hepáticas y reactivación de la infección por virus herpes 6.

Afectación de órganos

La participación de al menos un órgano interno se produce en aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes con DRESS. El órgano más frecuentemente afectado es el hígado, pero otros órganos pueden estar involucrados. En relación al compromiso hepático, lo más frecuente es la hepatitis asintomática que se detecta mediante pruebas de función hepática de rutina. Las alteraciones hepáticas son generalmente leves y transitorias, pero puede ocurrir un deterioro severo de la función hepática. La hepatitis grave es responsable de la mayoría de las muertes asociadas con el DRESS. 

Diagnóstico

Dada la alta variabilidad en la presentación clínica, el diagnóstico de DRESS requiere un alto grado de sospecha y de juicio clínico. El antecedente de exposición a un medicamento de alto riesgo en las dos a ocho semanas previas al inicio de los síntomas es clave para sospechar el diagnóstico. El diagnóstico de DRESS generalmente se realiza mediante la historia clínica, el examen físico, exámenes de laboratorio (que demuestren compromiso de órganos y descarten otras patologías) y una biopsia de piel.

Tratamiento

El pilar fundamental en el tratamiento del DRESS es suspender el medicamento responsable. También se pueden utilizar corticoides tópicos y sistémicos. Mediciones bioquímicas seriadas se deben realizar para controlar la función hepática. Lesión hepatocelular grave puede evolucionar a insuficiencia hepática aguda, siendo pudiendo ser necesario un trasplante de hígado. Los pacientes con hepatitis severa, particularmente aquellos con ictericia, deben ser remitidos a un hepatólogo.

Los corticosteroides sistémicos se administran hasta que se obtiene mejoría clínica y se normalizan los parámetros de laboratorio y luego se disminuyen gradualmente para disminuir el riesgo de recaída.

No hay estudios que evalúan el tratamiento de DRESS con agentes antivirales(por ejemplo, ganciclovir , foscarnet o cidofovir ). Dada la toxicidad sustancial de los agentes antivirales disponibles y el curso natural de la enfermedad, por lo general no son utilizados.

Pronóstico

La mayoría de los pacientes se recuperan en semanas o meses después de suspender el medicamento responsable del DRESS. La prevalencia de secuelas es desconocida. En algunos pacientes se han reportado enfermedades autoinmunes luego de meses o años después de la resolución del DRESS. Los pacientes que se recuperan del DRESS pueden tener un mayor riesgo de reacción a fármacos no relacionados estructuralmente. El riesgo parece ser mayor en los primeros meses después de la aparición del DRESS.

Los estudios retrospectivos han reportado una tasa de mortalidad para el DRESS del 5 al 10 por ciento. En un estudio prospectivo multinacional el 1,7 por ciento de los pacientes murieron durante la fase aguda de la enfermedad. Las principales causas de muerte son la insuficiencia hepática aguda, falla multiorgánica, miocarditis fulminante o hemofagocitosis.

Prevención

Los pacientes deben ser educados acerca de la necesidad de una estricta evitación del fármaco responsable. La reacción cruzada a los fármacos químicamente relacionados se ha documentado en los pacientes tratados con antiepilépticos. La evitación del fármaco causal también se debe recomendar a los familiares de pacientes con DRESS, debido a una eventual predisposición genética a desarrollar la enfermedad.

REFERENCIAS

1. Husain Z, Reddy BY, Schwartz RA. DRESS syndrome: Part I. Clinical perspectives. J Am Acad Dermatol 2013; 68:693.e1.

2. Husain Z, Reddy BY, Schwartz RA. DRESS syndrome: Part II. Management and therapeutics. J Am Acad Dermatol 2013; 68:709.e1.

3. Roujeau et al. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS). In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.

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