Introducción

Desde su lanzamiento en la década de los sesenta, los dispositivos láser se han vuelto cada vez más populares y disponibles. En el siguiente apartado se discutirán algunos de los usos más frecuentes del láser en dermatología.

Generalidades

Requisitos para ser un láser

Para ser considerado un láser, un dispositivo debe cumplir con tres requisitos: (1) monocromía, (2) colimación y (3) coherencia. Los diferentes tipos de láser generalmente se nombran según el medio que contienen. Los medios pueden ser líquidos (colorantes como rodamina), sólidos (ruby, alexandrita, Nd:YAG, diodo) o gaseosos (helio-neón, argón, CO2).

Fototermólisis selectiva | La teoría detrás del funcionamiento

El 1983, Anderson y Parish introducieron el término de fototermólisis selectiva. Esta teoría señala que la selectividad de un láser por su objetivo depende del hecho de que diferentes longitudes de onda de luz son absorbidas por diferentes cromóforos de la piel. Esto permite destruir de manera selectiva elementos específicos de la piel, sin dañar el resto de los tejidos.

CROMÓFOROS

La luz del láser es absorvida en la piel por tres principales cromóforos: (1) hemoglobina, (2) melanina y (3) agua. Cada uno de estos objetivos absorben la luz a una diferente longitud de onda. Es por esto que se puede seleccionar un láser con una longitud de onda que sea absorbida por el cromóforo que se desee atacar.

Conceptos técnicos | Duración del pulso, tiempo de relajación térmica y energía

Para poder atacar destruir de manera selectiva un objetivo, la duración del pulso debe ser lo suficientemente larga para calentar y destruir el tejido objetivo, pero no lo suficientemente larga como para que el calor se transfiera desde el objetivo a la piel normal.

La duración ideal para la destrucción selectiva de un objetivo está determinada por su tamaño. El tiempo que le toma al objetivo disipar dos tercios de su calor a los tejidos circundantes es directamente proporcional a su tamaño y se denomina tiempo de relajación térmica. La duración del pulso debería ser igual o de menor duración que el tiempo de relajación térmica para destruir selectivamente el objetivo y respetar el tejido circundante. Si la duración del pulso es mayor al tiempo de relajación térmica, el riesgo de daño indeseado de los tejidos circundantes es mayor.

La energía de los láseres se expresa en joules. La fluencia es la energía por área, expresada en joules por centímetro cuadrado (J/cm2). La potencia de un láser se expresa en watts.

Sistemas de enfriamiento

Cuando el objetivo se encuentra bajo la epidermis (capa más superficial de la piel), se utilizan sistemas de enfriamiento que permiten no quemar la epidermis. Los sistemas de enfriamiento son fundamentales en la destrucción de vasos sanguíneos y la depilación láser. Cuando el objetivo se encuentra en la epidermis, utilizar demasiado enfriamiento resulta en un tratamiento poco efectivo.

A continuación se analizarán los principales usos del láser en dermatología.

La mayoría de los láseres usados para lesiones vasculares emiten luz con longitudes de onda entre los 500 y 600 nm. En este rango se produce la mayor absorción por parte de la oxihemoglobina, que es el cromóforo objetivo en estas lesiones. Las longitudes de onda más largas (como los de 1064 nm) penetran más profundamente en la piel, por lo que son usadas para vasos sanguíneos más profundos. 

La duración del pulso debería ser ajustada al diámetro del vaso y a su tiempo de relajación térmica. A mayor diámetro del vaso, mayor debería ser la duración del pulso. Una duración del pulso demasiado corta, lleva a la ruptura del vaso con púrpura. El uso de una duración del pulso más larga, permite una eficacia similar con muy poco púrpura. Para algunas lesiones sigue siendo necesario el púrpura para lograr buenos resultados. Algunos efectos adversos además del púrpura incluyen la formación de ampollas, alteraciones pigmentarías causadas por el criógeno y cicatrices por fluencias excesivas.

Algunas de las lesiones vasculares que pueden ser tratadas con láser incluyen hemangiomas, nevus flammeus (manchas en vino oporto), lagos venosos, angiomas, telangiectasias y rosácea.

Hoy en día, lo sistemas más populares son el láser de colorante pulsado (585 nm), el láser de colorante pulsado largo (595 nm), el fosfato de titanio potasio (532 nm), el diodo de 940 nm y el Nd:YAG de 1064 nm (en inglés neodymium-doped yttrium aluminium garnet).

Láser de colorante pulsado

El láser de colorante pulsado fue creado en 1989 y continúa siendo el patrón de referencia en el tratamiento láser de las lesiones vasculares. Actualmente se usa principalmente para el tratamiento de malformaciones vasculares capilares. Dada su longitud de onda, tiene una penetración superficial.

Láser Nd:YAG de 1064 nm

Los láser de longitud de onda más larga (como el Nd:YAG de 1064 nm) también pueden ser usados de manera efectiva para lesiones vasculares. Las mayores longitudes de onda permiten una mayor penetración y son una excelente alternativa para los vasos de alto flujo de la cara y para los vasos de las extremidades inferiores.

El láser puede ser de gran utilidad para remover pigmento y por lo tanto, para tratar lesiones pigmentadas. Los melanosomas son muy pequeños y tienen un tiempo de relajación térmica muy corto (alrededor de 1 ms). Para atacar de manera selectiva la melanina, sin dañar el tejido circundante, la duración del pulso debe ser muy breve.

Láser Q-switched

Los láser Q-switched son capaces de entregar la energía en pulsos muy cortos e intensos (en el rango de los nano segundos). Esta duración del pulso extremadamente corta hace que sean ideales para la destrucción de melanina. Los láser Q-switched más utilizados actualmente con el rubí Q-switched (694 nm), el alexandrita Q-switched (755 nm), el Nd:YAG Q-switched (1064 nm) y el Nd:YAG de frecuencia doble (532 nm). La elección del láser a utilizar depende fundamentalmente del color y de la profundidad de la lesión a tratar. Las longitudes de onda más largas son mejores para lesiones profundas y las longitudes de onda más cortas son mejores para lesiones superficiales. Los láser Q-switched son ideales para remover lentigos, nevos de Ito, nevos de Ota y manchas café con leche.

Al utilizar cualquier láser con una longitud de onda absorbida por la melanina, es importante recordar que no distinguen entre melanina normal de la piel y melanina no deseada. El efecto adverso más habitual son las alteraciones de la pigmentación. Este tipo de complicaciones son más frecuentes en personas de piel oscura. 

Los láseres son el tratamiento más utilizado para borrar tatuajes. Para realizar este tratamiento, se utiliza el color de la tinta del tatuaje como cromóforo objetivo del láser. Así como en la remoción de lesiones pigmentarías, la remoción de los tatuajes se realiza con una duración de pulso muy corta, en el rango de los nanosegundos. Los sistemas más utilizados para remover tatuajes son los siguientes:

• Q-switched rubí de 694 nm. Bueno para remover pigmento azul y negro.

• Q-switched alexandrita de 755 nm. Bueno para remover pigmento azul y negro. Adicionalmente, tiene la habilidad única de remover pigmento verde, que históricamente ha sido muy difícil de eliminar.

• Q-switched Nd:YAG de 1064 nm. Es el láser más utilizado para remover tatuajes, por su capacidad de penetrar de manera más profunda en la piel. Se utiliza para la tinta negra, tanto en tatuajes profesionales como amateur. El láser Nd:YAG de frecuencia doble (532 nm) puede ser utilizado para el pigmento rojo.

A tener en cuenta

Cada color de la tinta es absorbido por una longitud de onda diferente, por lo que mientras más colores tenga el tatuaje, más difícil es su remoción. Con la introducción de nuevos tipos de tinta, la remoción completa de los tatuajes modernos es cada vez más compleja. Además, los tatuajes profesionales tienen en general una mayor cantidad de tinta y están localizados a mayor profundidad, por lo que también son más difíciles de borrar. 

Generalmente se utiliza una combinación de tratamientos láser para la eliminación de los tatuajes. Incluso así, tinta residual o una "sombra" del tatuaje original puede persistir a pesar de múltiples sesiones. Lo más importante es que el paciente tenga expectativas realistas, ya que muchos tatuajes no pueden ser removidos por completo.

Para la remoción de tatuajes profesionales, en general se requieren seis a diez sesiones de tratamiento, separadas por seis semanas cada una. Para tatuajes amateur, tres a cinco sesiones son generalmente suficientes. En pacientes con piel más oscura, el tratamiento puede causar cicatrices o hipopigmentación. El uso frecuente de protector solar en la zona del tatuaje es muy relevante. Es recomendable evitar el tratamiento en pacientes que estén bronceados en la zona del tatuaje.

La depilación con láser es uno de los procedimientos cosméticos más frecuentemente realizados. Los métodos más comunes utilizan la fototermólisis selectiva, utilizando la melanina de los folículos pilosos como cromóforo objetivo. La elección de qué láser depilatorio utilizar depende fundamentalmente de dos factores: (1) el color del pelo y (2) el color de la piel del paciente. La melanina de la piel compite con la melanina del pelo por la absorción del láser. Por lo tanto, mientras más oscura sea la piel, mayor dificultad tendrá el láser para diferenciar la melanina del pelo de la melanina de la piel. El enfriamiento es fundamental en la depilación láser, para evitar daño de la epidermis y no quemar la piel.

Muchas de las longitudes de onda utilizadas para depilación pueden ser utilizadas para remover pigmento epidérmico cuando se usan sin enfriamiento. Pelo sin pigmento o con muy poco pigmento no puede ser eliminado permanentemente con ninguno de los sistemas disponibles en la actualidad.

Los sistemas más frecuentemente utilizados actualmente son los siguientes:

Láser alexandrita

El láser alexandrita (755 nm) es el sistema de depilación láser con la longitud de onda más corta que se utiliza en la actualidad. Dada la alta absorción de la luz por parte de la melanina en esta longitud de onda, el láser alexandrita es capaz de remover pelos ligeramente pigmentados en personas de piel clara. Uno de los inconvenientes de utilizar un láser con una longitud de onda altamente absorbida por la melanina es que debe ser usado con extremo cuidado en pacientes con piel más oscura. El uso de láser alexandrita en pacientes con piel más oscura puede causar hipopigmentación o hiperpigmentación post inflamatoria. El láser alexandrita es generalmente el láser depilatorio de elección en pacientes con fototipos de Fitzpatrick del I al III (personas de piel más clara). También es la mejor alternativa para pelos claros y finos.

Láser diodo

El láser diodo es otra de las alternativas más frecuentemente utilizadas y puede ser usado en todos los tipos de piel. Los resultados óptimos se obtienen con el pelo grueso y oscuro. Actualmente existen dos longitudes de onda disponibles en el mercado (800 nm y 810 nm). La diferencia entre ambas longitudes no parece ser clínicamente relevante.

Láser Nd:YAG

Los sistemas Nd:YAG (1064 nm) funcionan a una longitud de onda que es mínimamente absorbida por la melanina. Consecuentemente, este tipo de láser es de utilidad para remover pelos negros y gruesos. El Nd:YAG hizo posible la depilación láser en pacientes con piel oscura.

En relación a los tres tipos de láser, el alexandrita y el Nd:YAG son en general considerados más efectivos que el Nd:YAG. Sin embargo, el Nd:YAG es el sistema más seguro en pacientes con piel oscura. 

LUZ PULSADA INTENSA (IPL)

Si bien no es un verdadero láser, los sistemas IPL se utilizan frecuentemente para depilación. Los dispositivos IPL son instrumentos que se ven y actúan como láser, pero no califican como verdaderos láser, debido a su falta de luz coherente y monocromática. Los IPL emiten luz no coherente, en longitudes de onda entre 500 nm y 1200 nm. Estos sistemas están basados en luces flash que contienen filtros. Estos filtros son utilizados para filtrar las longitudes de onda no deseadas. Al utilizar estos filtros, es posible utilizar la teoría de la fototermólisis selectiva con luz policromática y no coherente. Es frecuente el desarrollo de manchas con el uso de IPL.

A tener en cuenta

Antes del tratamiento, la piel no debería estar bronceada, dañada ni tener ningún signo de infección. En algunos pacientes con piel más oscura, podría ser necesario un tratamiento previo con cremas despigmentantes. Para una remoción adecuada de los pelos, los pelos deberían tener al menos algo de pigmento, dado que la melanina es el cromóforo objetivo en la depilación láser. Antes del tratamiento, se puede realizar una prueba de depilación en algún sitio pequeño. El tratamiento completo se puede realizar luego de dos semanas, si la respuesta fue satisfactoria y no hubo efectos adversos. Inmediatamente después del tratamiento, el área tratada puede mostrar edema y eritema folicular. En pacientes de piel oscura pueden utilizarse corticoides de baja potencia durante cinco días para evitar cambios postinflamatorios.

Dependiendo del tipo de pelo, piel y zona a tratar, el tratamiento completo puede tomar entre tres y doce sesiones. Las sesiones deberían estar distanciadas por un mes. El uso de protector solar antes y después de las sesiones es fundamental.

La depilación láser es un método efectivo que puede lograr efectos prolongados. Es fundamental seleccionar el tratamiento adecuado para cada paciente, según su tipo de pelo y tipo de piel.

Láseres ablativos no fraccionados

El rejuvenecimiento ablativo se ha realizado históricamente utilizando el láser CO2. Desde su introducción en 1968, el láser CO2 se ha utilizado para el tratamiento de cicatrices de acné, arrugas, queilitis actínica y fotoenvejecimiento. Con una longitud de onda de 10.600 nm, una alta absorción por parte del agua provoca una ablación rápida de la epidermis.

El láser erbio:YAG (Er:YAG) tiene una longitud de onda de 2.940 nm y su absorción por parte del agua es todavía mayor. La penetración del láser Er:YAG es más superficial que la del láser CO2.

La evaporación rápida de tejido con los láser ablativos produce contracción de los tejidos y el mejoramiento de la textura de la piel.

A tener en cuenta

Dada la tasa de complicaciones y el tiempo que los pacientes deben suspender sus actividades, los sistemas no fraccionados se utilizan cada vez menos para fines de rejuvenecimiento. Estos sistemas se han modificado y convertido en sistemas ablativos fraccionados, que permiten tener una menor tasa de complicaciones.

Láseres fraccionados para Rejuvenecimiento

El novedoso concepto de rejuvenecimiento fraccionado fue introducido en 2004 por Manstein. El término fraccionado se refiere a tratar una porción o una fracción de la piel. Al sólo tratar áreas microscópicas en una sola sesión, el tiempo de recuperación se reduce considerablemente. Cada área tratada se encuentra rodeada de piel sana, desde la cual se produce una migración de queratinocitos, mejorando la recuperación.

Cada punto se tratamiento se denomina zona de tratamiento microscópico. Las zonas de tratamiento microscópico curan a partir de la migración de células desde las áreas de piel sana. Con este sistema, la curación epidérmica es mucho rápida. Este rápido tiempo de recuperación baja la probabilidad de infecciones, alteraciones de la pigmentación y cicatrices.

Los dispositivos fraccionados vienen en dos tipos: (1) ablativos y (2) no ablativos. El primer láser fraccionado no ablativo fue el láser Fraxel (Reliant), introducido en 2004. El láser Fraxel es un láser de fibra dopada con erbio de 1550 nm. La pieza de mano fraccional del láser Palomar tiene una longitud de onda de 1540 nm. El sistema Affirm (Cynosure) tiene una longitud de onda de 1440 nm. Las longitudes de onda de estos láser se encuentra en el espectro de absorción del agua, por lo que utilizan el agua como cromóforo. Estos sistemas son denominados no ablativos, porque en vez de realizar una ablación, coagulan la epidermis. Estos dispositivos actualmente están aprobados para el tratamiento de arrugas perioculares, cicatrices y melasma. También se ha reportado su efectividad en estrías, fotoenvejecimiento y lentigos. En general son seguros en casi todos los tipos de piel, ajustando la energía y la densidad de los disparos.

Los láser fraccionados ablativos se encuentra todavía en desarrollo. Algunas de las alternativas disponibles son el láser CO2 fraccionado Reliant, el láser CO2 fraccionado ActiveFX (lumenis), el láser Er:YAG fraccionado Pixel (Alma; 2940 nm) y el láser YSGG fraccionado (Cutera; 2790 nm).

Referencias

• Baumann L. Cosmetic dermatology, Principles and Practice, Second Edition, McGraw Hill. Capítulo 24: Lasers and light devices.